姓名：

性别：

出生日期：

学历学位及最高学历获得时间：

所在学院/单位：

职务职称：

计划访学学校：

计划离境日期

计划访学期限

外语水平：

身份证号/护照号：

手机号：

邮箱号：

来校工作时间：

配偶所在单位？配偶是否在国外或者一年内即将出国访学？

有无出访纪录？如有请写明出访国家（地区）、日期和性质

是否是青年骨干教师（校级或省级）获批时间：

是否已列入学校当年公派出国（境）访学研修计划?

是否有省级以上在研项目？请附详细材料。

申请人专业背景、科研（管理）水平、访学目的：

所在单位意见：

负责人签字： （盖章）

年 月 日

学校意见：